O Medicare Advantage poderá enfrentar as reformas mais significativas dos últimos anos sob um novo projeto de lei apresentado na Câmara dos EUA.
A legislação, conhecida como Medicare Advantage Improvement Act de 2026, foi introduzida por um grupo de legisladores democratas e republicanos, muitos dos quais são médicos. Se aprovada, a lei aumentaria a supervisão dos planos privados e atrasaria ou negaria cuidados aos idosos, dizem os legisladores.
Por que isso importa
Os defensores dizem que o projeto foi elaborado para atender reclamações de longa data sobre atrasos na pré-autorização e negações de cobertura que afetam os inscritos no Medicare Advantage.
Mais de metade de todas as pessoas elegíveis para o Medicare estão agora inscritas nos planos Medicare Advantage, que são operados por seguradoras privadas sob contrato com o governo federal. À medida que o número de matrículas aumenta, o programa enfrenta o escrutínio dos prestadores e legisladores sobre a forma como os planos gerem os cuidados.
O que saber
A Lei de Melhoria do Medicare Advantage de 2026 faz várias alterações destinadas a alinhar o Medicare Advantage mais estreitamente com o Medicare tradicional.
Por um lado, os planos Medicare Advantage estão proibidos de usar padrões de cobertura mais restritivos do que o Medicare tradicional. Também são definidos prazos para decisões de autorização prévia, prevendo-se resposta em até 72 horas para solicitações padrão e em até 24 horas para solicitações expeditas.
“O Medicare é uma promessa de que os idosos da América terão acesso confiável a cuidados de saúde de qualidade nos seus últimos anos. No entanto, essa promessa é minada por barreiras desnecessárias aos cuidados – particularmente pré-autorização e negações de cobertura inadequadas no Medicare Advantage”, disse o porta-voz John Joyce num comunicado. “O Medicare Advantage Improvement Act restaurará a responsabilidade, reduzirá barreiras desnecessárias e garantirá que os idosos tenham acesso a cuidados oportunos e de alta qualidade.”
Geralmente, de acordo com a lei, o uso de autorização prévia é limitado e eventualmente proibido quando um serviço já está aprovado ou quando os médicos fazem alterações clinicamente necessárias.
Os planos seriam proibidos de negar o pagamento uma vez que os cuidados já tivessem sido autorizados, e um sistema de pontuação de conformidade seria criado com potenciais cortes de pagamento para planos com desempenho persistentemente insatisfatório.
“Não se trata de retirar benefícios”, diz Michael Ryan, especialista em finanças e fundador do MichaelRyanMoney.com. Semana de notícias.
“Trata-se de forçar as seguradoras a desactivar a autorização prévia como ferramenta de controlo. O Medicare Advantage cobre agora 35 milhões de idosos, e as seguradoras atrasam ou negam sistematicamente pedidos de cuidados pós-agudos a taxas que excedem as aprovações para outros serviços.
O projeto de lei ampliaria o acesso a prestadores de cuidados pós-agudos, um setor que tem estado cada vez mais preocupado com atrasos nas aprovações do Medicare Advantage.
Os grupos de prestadores, especialmente aqueles que representam organizações de cuidados de longa duração e de saúde ao domicílio, acolheram favoravelmente a proposta e instaram o Congresso a agir rapidamente, chamando-a de um dos mais abrangentes esforços de reforma do Medicare Advantage até à data.
“Aplaudimos essas legislaturas por desenvolverem uma maneira melhor de garantir o acesso oportuno aos cuidados para idosos e de responsabilizar os planos”, disse o presidente e CEO da American Health Care Association/National Center for Assisted Living, Cliff Porter, em um comunicado. “Pedimos apoio bipartidário contínuo e movimento rápido no Congresso”.
Ao mesmo tempo, o projeto de lei provavelmente enfrentará resistência por parte das seguradoras que argumentam que a autorização prévia e as ferramentas de gestão de cuidados ajudam a controlar os custos e a melhorar a coordenação dos cuidados. A lei não elimina totalmente a autorização prévia, mas procura limitar a sua utilização e uniformizar os prazos dentro dos quais os planos devem ser executados.
Kevin Thompson, CEO e apresentador do 9i Capital Group, disse: “Muito disso é mais simbólico do que realidade. Parece bom no papel, mas muitas vezes não há implementação real ou mudança significativa. 9 entradas O podcast, conforme contado Semana de notícias. “Partes disso poderiam ser aprovados? Talvez. Mas se isso acontecer, espere que seja diluído com impacto limitado onde é mais importante.”
O que acontece a seguir
O projeto foi apresentado este mês e enviado à comissão. Se fosse promulgado, sua data de entrada em vigor não seria imediata e os legisladores não definiram um cronograma para a votação na Câmara.
“Este projeto de lei tem um forte apoio bipartidário e surge num momento em que muitos beneficiários estão a analisar os custos dos cuidados de saúde antes das eleições intercalares, o que o torna uma boa oportunidade para aprovação”, disse Alex Bean, instrutor de literacia financeira na Universidade do Tennessee em Martin. Semana de notícias.
