Para Neal Shah, o ponto de ruptura ocorreu durante o tratamento do câncer de sua esposa.
Ele se lembra de se sentir sobrecarregado, cercado por pilhas de contas hospitalares, cartas de recusa e extratos de seguros. Quando ele e a sua esposa calcularam tudo – prémios mensais, despesas do próprio bolso, tratamentos não cobertos – ao longo dos anos, chegaram à chocante conclusão de que seria melhor pagarem inteiramente do próprio bolso, em vez de terem seguro de saúde.
A princípio, Shah atribuiu todas as contas e rejeições à má sorte.
“Então entrei na toca do coelho da pesquisa tentando descobrir o que estava acontecendo com o seguro saúde.” ele disse à CNET. “Por que há tantas negações de reivindicações? Quantas pessoas elas afetam? E fiquei obcecado com isso.”
Essa obsessão e frustração se tornaram a semente CuidadoCom sede na Carolina do Norte, Shah fundou a empresa para conectar estudantes universitários que ingressam na área médica com famílias que precisam de cuidados acessíveis. Mas mesmo com o crescimento da CareYaya, Shah continuou a se deparar com a situação muito familiar de pacientes, cuidadores e estudantes completamente sobrecarregados por pedidos de seguro de saúde negados.
“Percebi que não estava sozinho e aqueles que usam CareYaya não estavam sozinhos”, disse Shah. “Há milhões de americanos lidando com esta questão. As pessoas estão se afogando em alegações negacionistas.”
No ano passado, Shah lançou outra startup. saúde de resistênciaoferece uma plataforma gratuita para criar apelações de seguro personalizadas em minutos.
A plataforma da Counterforce permite que pacientes ou clínicas carreguem suas cartas de negação e registros médicos relacionados. O sistema analisa apólices de seguro, revisa a literatura médica e elabora respostas com base em recursos bem-sucedidos. Embora os usuários possam editar suas cartas antes de enviá-las, as ferramentas de IA fazem o trabalho árduo de traduzir políticas médicas densas e argumentos clínicos e estruturar recursos.
A chegada da empresa ocorre num momento crítico, à medida que crescem as resistências em todo o país e cresce o debate sobre o uso ético da IA. As seguradoras de saúde estão usando cada vez mais a IA para analisar sinistros, o que faz com que os pacientes que procuram ajuda se sintam rejeitados e frustrados. A Counterforce está tentando inverter o roteiro usando IA para ajudar os pacientes a recuperar os relatórios, em vez de bloqueá-los.
Em essência, a IA está lutando contra a IA.
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As rejeições aumentam rapidamente em todo o país
As recusas de seguros de saúde tornaram-se uma marca registrada do sistema de saúde americano. Os pacientes pagam prémios, franquias e co-pagamentos cada vez mais elevados, mas muitas vezes descobrem que as companhias de seguros se recusam a cobrir tratamentos recomendados pelos seus médicos.
Os números contam sua própria história trágica.
Segundo dados da KFF, 20% de todas as reivindicações Plano de mercado do Affordable Care Act rejeitado em 2023. Planos da ACA 20 milhões de americanos A auditoria concluiu que as seguradoras recusam ou atrasam incorrectamente milhões de pedidos de tratamento todos os anos ao abrigo do Medicare Advantage, que cobre mais de 30 milhões de americanos.
Mas os apelos ainda são raros. menos de 1% Apelações às negações do plano ACA foram apresentadas.
“Noventa e nove por cento dos pacientes ou cuidadores familiares não reclamam”, disse Shah. “Dos poucos que o fazem, 40% ganham. Isso significa que a maioria das pessoas está assustada, não conhece os seus direitos, ou assume que a negação é definitiva. Isto também mostra quão triviais são muitas destas negações.”
Nos últimos anos, a IA ampliou este desequilíbrio. As principais companhias de seguros aproveitaram ferramentas de IA para digitalizar registros médicos, aplicar regras de cobertura e gerar cartas de recusa em massa. Nossa investigação descobriu que alguns algoritmos rejeitam quase imediatamente o tratamento, mesmo quando ele é recomendado pelo fornecedor do tratamento.
Em 2022 Investigação ProPública A Cigna usou algoritmos baseados em IA para negar mais de 30.000 reclamações em apenas dois meses, muitas vezes sem que os médicos revisassem os arquivos.
no próximo ano, ação coletiva A UnitedHealth foi acusada de implantar uma ferramenta de IA conhecida como nH Predict para interromper prematuramente o tratamento para pacientes idosos do Medicare, independentemente das recomendações de seus médicos. A ação foi movida em 2023, um ano antes do assassinato do então CEO da UnitHealth, Brian Thompson, o que levou a um maior escrutínio nacional sobre como as seguradoras gigantes usam negações para controlar custos.
Críticos como Shah dizem que esses sistemas reduzem os pacientes a pontos de dados e priorizam os custos em detrimento da ética.
“Escrever uma carta de apelação pode levar oito horas para analisar códigos de cobrança, revistas médicas e citações”, disse Shah. “Para o americano médio, isso é como um trabalho de tempo integral, além de tudo o mais com que está lidando.”
Os pacientes são frequentemente forçados a entrar em um ciclo nauseante ao lidar com o sistema de saúde. As reclamações são apresentadas, as reclamações são rejeitadas por máquinas, os processos de recurso são enterrados e, em última análise, o tratamento que muda a vida é adiado ou completamente abandonado.
Inverta o roteiro
Com o aumento das recusas e o aumento da gestão automatizada de IA, a Counterforce Health está a posicionar-se como um contra-ataque contra as grandes companhias de seguros de saúde que utilizam IA para negar sinistros. Em vez de os pacientes ficarem atolados em papelada e desistirem ou desistirem, a plataforma Counterforce oferece aos pacientes as ferramentas para responder de forma rápida e eficaz.
“As seguradoras agora estão usando IA para negar sinistros em segundos, enquanto pacientes e médicos passam horas reagindo”, disse Shah. “Essa não é uma luta justa. Nosso trabalho é inverter o roteiro e facilitar a apelação com um clique.”
Quando uma carta de rejeição é carregada, o sistema da Counterforce não gera apenas texto padronizado. Analisa a lógica da seguradora e baseia-se em estudos clínicos e outros recursos que tiveram sucesso em situações semelhantes. O objetivo é redigir recursos personalizados e baseados em evidências que sejam difíceis de serem rejeitados pelas companhias de seguros, ao mesmo tempo que economizam aos pacientes e suas famílias centenas de horas de pesquisa e redação de cartas de recurso.
Muitos pacientes não têm tempo, energia ou recursos para contestar um recurso. como Dr. David CassaretEmbora alguns pacientes da Duke “calcem luvas de boxe e entrem no ringue”, o professor de medicina da Duke University e chefe de cuidados paliativos da Duke Health disse à CNET que muitos pacientes desistem, contraem dívidas ou abandonam completamente o tratamento. Casarett trabalha com CareYaya como médico parceiro.
A mãe de Casarett lutou contra o mieloma múltiplo, um câncer nas células plasmáticas do sangue, e teve repetidamente negado seguro para medicamentos caros, mas necessários. Como ela e o marido tinham uma formação científica distinta e tinham um filho formado em medicina, eles acompanharam meticulosamente os recursos e muitas vezes venceram.
“Nosso apelo foi bem-sucedido”, disse ele. “Mas e todos os outros? O que uma mãe solteira com dois empregos e ensino médio tem a dizer sobre a indústria multibilionária de seguros?”
A organização expandiu-se para além de um programa piloto na clínica de reumatologia da Wilmington Health, na Carolina do Norte, para clínicas e hospitais em todos os Estados Unidos, proporcionando acesso gratuito a pacientes e cuidadores. Shah disse que milhares de pacientes usaram as ferramentas do Counterforce para anular recusas de cuidados aos quais de outra forma não teriam acesso.
A visão de longo prazo de Shah é que ferramentas como o Counterforce se tornem árbitros objetivos e confiáveis. Isto garante que os pacientes e as seguradoras percebam o seu apelo como válido, credível e baseado em evidências.
Reduzindo barreiras de custos com IA
O custo foi um grande problema, especialmente quando questionados sobre por que a IA foi escolhida como ferramenta principal. O uso do Counterforce é gratuito porque é financiado por diversas doações e investimentos de parceiros de risco, incluindo: Doação de US$ 2,47 milhões da PennAITechUm centro de pesquisa da Universidade da Pensilvânia que desenvolve IA e tecnologias para apoiar o envelhecimento e a independência.
Shah disse que manter a acessibilidade a esta ferramenta é uma prioridade para dar a mais pessoas a oportunidade de apelar. Existe a opção de contratar um defensor do paciente para revisar negações e apresentar recursos, mas isso pode ser caro, variando de US$ 80 a US$ 150 por hora, dependendo da taxa definida pelo advogado.
De acordo com o relatório de 2025: De acordo com a KFF, os custos diretos médios dos serviços de saúde atingirão 1.425 dólares por pessoa por ano até 2022.
Gastar US$ 300 a US$ 1.000 extras para obter ajuda para redigir um recurso provavelmente não é viável para muitos americanos de baixa ou média renda.
“Neste momento há um apelo para os ricos, mesmo para os ultra-ricos”, disse Shah. “Para resolver esse problema, tivemos que encontrar uma maneira de fazê-lo de graça ou muito barato, porque as pessoas não têm US$ 300 para gastar com um defensor do paciente quando não podem pagar um medicamento tão necessário. Achamos que a IA seria o caso de uso perfeito porque o custo contínuo por usuário é literalmente um centavo.”
Shah disse que, por enquanto, o plano é tornar o Counterforce gratuito para os indivíduos.
Como começar com o Counterforce Health
Você deve sempre considerar a privacidade antes de contratar um serviço que coleta informações confidenciais de saúde. A Counterforce Health coleta dados pessoais e relacionados à saúde, como informações de seguro, carta de negação e histórico médico, para criar um recurso. A empresa diz Não vendemos essas informações, usamos criptografia e outras salvaguardas para protegê-las e apenas compartilhamos dados com prestadores de serviços confiáveis ou terceiros de acordo com requisitos de confidencialidade e conformidade legal.
Para começar com o Counterforce Health: Visite nossa página inicialAo clicar em “Iniciar seu recurso gratuito”, você será solicitado a preencher um breve questionário contendo informações como o motivo de sua visita ao site e informações básicas sobre a negação do seu seguro. A partir daí, você fornece sua carta de negação e detalhes do seguro, e a IA do sistema gerará um rascunho editável de sua apelação, pronto para envio.
