Regras do NCDRC contra famílias em disputas de doenças graves

Emergência médica

• Ravindra Goyal, 40 anos, foi internada no Nidaan Heart & Maternity Hospital em Gwalior em 19 de junho de 2012 com queixas de febre, vômitos e outras complicações.
• Os registros médicos mostraram pressão alta, diabetes tipo II, trombocitopenia (baixa contagem de plaquetas) e aumento dos parâmetros relacionados aos rins.
• Com o aumento dos níveis de uréia e creatinina e diminuição da produção de urina, ele foi encaminhado no dia seguinte ao Hospital Sir Ganga Ram, em Nova Delhi, para cuidados avançados.
• Ele foi internado no Hospital Sir Ganga Ram em 21 de junho de 2012.
• A diálise foi administrada devido ao aumento da creatinina e “produção nula de urina”.
• Apesar do tratamento intensivo, ele sofreu uma parada cardíaca e foi declarado morto na manhã de 23 de junho de 2012.
• O resumo do óbito registrou diversas complicações: pirexia (febre) com trombocitopenia, lesão renal aguda (LRA), acidose metabólica e respiratória (excesso de ácido no sangue e nos tecidos), choque séptico e falência de múltiplos órgãos.
• Para a família enlutada, o seguro destinava-se a proporcionar segurança financeira, cumprindo uma hipoteca pendente no caso de uma doença médica grave.
• Eles entraram com uma reclamação ao abrigo do seguro.

Rejeição

• Em 16 de outubro de 2012, a ICICI Lombard rejeitou a alegação de doença crítica.
• Ao expressar condolências, a seguradora afirmou que o resumo do óbito e os registros médicos mostraram “lesão renal aguda” e não “insuficiência renal em estágio terminal”, conforme definido na apólice.
• A política definiu doença renal em estágio terminal como “insuficiência funcional crônica irreversível de ambos os rins, como resultado da qual é iniciada diálise renal regular ou realizado transplante renal”.
• Segundo a seguradora, não havia evidência de insuficiência renal crônica irreversível ou diálise regular antes da internação.

A opinião da Investigação do Estado

• A família abordou a Comissão do Consumidor de Madhya Pradesh em 2014, alegando deficiências no serviço e comércio desleal.
• A comissão estadual de consumidores aceitou o argumento de que a diálise havia sido realizada e que o débito urinário zero indicava claramente insuficiência renal em estágio terminal.
• Concluiu que a doença se enquadra na definição de doença médica grave e condenou a seguradora ao pagamento.

Termos ambíguos em contratos de seguro

• O advogado dos recorrentes invocou a doutrina do “contra proferentem” e argumentou que termos ambíguos nos contratos de seguro devem ser interpretados em favor do segurado.
• Contra proferentem é uma regra de interpretação contratual que estabelece que termos ambíguos são interpretados contra a parte que os redigiu ou introduziu.
• Conhecida como “contra o proponente”, protege as partes mais fracas de contratos pouco claros, de adesão ou padronizados, ao favorecer a interpretação que prejudica o responsável pela redação.
• Confie em uma sentença do Tribunal Superior de Bombaim de 2025 i Tatá AIG General Insurance Co Ltd v.
• O NCDRC distinguiu esse julgamento, observando que reverteu os seus próprios factos e envolveu uma paragem cardíaca durante o período cobiçoso.
• A Comissão Nacional do Consumidor não encontrou ambiguidade na linguagem política.
• Onde a definição é clara e específica, a doutrina do contra proferentem não tem aplicação, sustentou o tribunal.

Reexame de evidências do NCDRC

• Não encontramos as conclusões da Comissão Estadual do Consumidor apoiadas em prontuários médicos.
• A ordem é insustentável.
• A única base para a reclamação, de acordo com o formulário de pedido, é a “insuficiência renal em fase terminal”.
• A alegação não se baseava em nenhuma outra base, nem em cirrose múltipla ou ataque cardíaco.
• A discussão sobre a natureza, sintomas e diagnóstico das reclamações não foi apreciada ou analisada pela comissão estadual de consumo da forma que deveria ter sido feita.
• Em vez disso, a comissão estadual de consumidores concluiu que, como o paciente havia feito diálise e havia produção de urina “zero”, o mesmo foi interpretado como insuficiência renal em estágio terminal.
• Conforme observado no resumo do óbito, a causa da morte é registrada como choque séptico com falência de múltiplos órgãos com lesão renal aguda.
• Quando a alegação em si se baseava apenas na insuficiência renal terminal, não vemos razão para que a Comissão Estatal do Consumidor interviesse para investigar a existência de outras alegadas doenças que nem sequer são aparentes nos registos médicos.
• Não há ambiguidade nos termos indicados na apólice nem qualquer outra interpretação possível.
• A definição é exaustiva e, portanto, não pode ser interpretada como incluindo quaisquer outros sintomas ou doenças, conforme sustentado pelo advogado do recorrente.
• O resumo do óbito não registra em nenhum lugar a presença de cirrose múltipla.
• O resumo da morte não registra um ataque cardíaco como sintoma ou diagnóstico. O paciente evoluiu com parada cardíaca súbita por múltiplas complicações, indicadas por choque séptico e falência de múltiplos órgãos.

Resultado final

• O NCDRC deu provimento ao recurso da seguradora e anulou a decisão da comissão estadual do consumidor em 11 de abril de 2022.
• Também ordenou que qualquer depósito antecipado legal feito pela seguradora fosse reembolsado juntamente com os juros acumulados.
• O processo de execução tinha sido anteriormente suspenso em 1 de fevereiro de 2023.
• A concorrência entre as partes terminou assim com o indeferimento do sinistro por parte da seguradora.