Quando novas orientações para o rastreio do cancro da mama foram publicadas no mês passado, não se acomodaram silenciosamente nas revistas clínicas. Em vez disso, levou os médicos que diagnosticam e tratam a doença todos os dias a se manifestarem.
O American College of Physicians (ACP) recomenda agora que mulheres assintomáticas e de risco médio iniciem mamografias de rotina aos 50 anos e as façam a cada dois anos. Para mulheres com idades entre 40 e 49 anos, a orientação exige uma tomada de decisão individualizada com os médicos, em vez de uma triagem automática.
Para muitos oncologistas de mama, esse conselho parece contra-intuitivo em relação ao que veem nas salas de exames.
Amani Jambhekar, oncologista cirúrgico de mama e melanoma em Delaware, foi contundente quando a orientação foi divulgada.
“Por favor, ignore as novas diretrizes do American College of Physicians”, escreveu ela em uma postagem que atraiu milhares de interações. “Sabemos que as mamografias salvam vidas, e as mamografias anuais a partir dos 40 anos são importantes”.
Jambhekar disse que a sua resposta estava ligada à sua experiência pessoal de ter dificuldade em tratar pacientes que atrasam o rastreio antes do diagnóstico.
“Não sei dizer quantas pacientes já atendi que decidiram esperar dois ou três anos e, na primeira mamografia, foram diagnosticadas com câncer que poderia ter sido detectado muito antes”, diz ela. Semana de notícias.
Ann Chuang, oncologista cirúrgica da mama, teve uma reação semelhante ao ler as recomendações.
Estou realmente desapontado ao ouvir essas diretrizes.
Lisa Chapa
“Eu não gosto deles”, ela disse Semana de notícias. “A maioria das outras comunidades começa a triagem aos 40 anos.”
Chuang diz que diagnostica regularmente pacientes jovens que não são sinalizados por sintomas ou autoexames, mas aparecem em exames de imagem.
“Todas as pessoas que encontro com diagnóstico de câncer de mama, geralmente na faixa dos 30 anos, descobrem isso no autoexame porque não estão fazendo o rastreamento porque ainda não têm 40 anos”, diz ela. Para as mulheres com mais de 40 anos, disse ela, o rastreio é importante porque a doença precoce é silenciosa. “Câncer de mama precoce, sem sintomas. Você só pode ver isso em uma mamografia.”
No sul do Texas, Lisa Chapa vê a liderança através de uma lente diferente e profundamente local. Ela estudou a uma curta distância de carro da fronteira entre os EUA e o México, numa área onde a pobreza, a falta de seguros e o acesso limitado aos cuidados de saúde já estão a moldar os resultados de saúde.
“Fiquei muito decepcionada ao ouvir essas diretrizes”, disse ela Semana de notícias. “Eles se sentem irresponsáveis comigo.”
Chapa disse que as recomendações ignoram a epidemiologia em comunidades como a dela. “O que sabemos é que um terço de todos os cancros da mama diagnosticados em latinos ocorrem antes dos 50 anos”, disse ela. “Portanto, essas diretrizes foram realmente esquecidas e marginalizadas por um grande grupo de pessoas”.
O que dizem as diretrizes ACP – e a quem se aplicam
A ACP afirma que as suas orientações evoluíram precisamente porque as recomendações de rastreio se tornaram fragmentadas e confusas.
“Esta declaração de orientação foi desenvolvida para atualizar a declaração de orientação do ACP de 2019 sobre o rastreio do cancro da mama”, disse Carolyn J. Crandall do Comité de Directrizes Clínicas do ACP. Semana de notícias. “O objetivo é ajudar os médicos a fornecer o melhor atendimento baseado em evidências para seus pacientes, equilibrando benefícios e danos, risco de câncer de mama e valores e preferências dos pacientes”.
Crandall enfatizou que as diretrizes se aplicam apenas a mulheres assintomáticas com risco médio – e não a pessoas com sintomas, câncer de mama prévio, lesões de alto risco, mutações genéticas como BRCA1 ou BRCA2, ou histórico de radiação torácica em altas doses.
“Não inclui mulheres com sintomas de câncer de mama ou com alto risco de câncer de mama”, disse ela.
De acordo com a orientação actualizada, os médicos deveriam “utilizar a mamografia bienal” para mulheres de risco médio com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos, mas encorajar as mulheres na faixa dos 40 anos a avaliar o rastreio com uma tomada de decisão partilhada.
Como ‘pegar cedo’
A controvérsia sobre o rastreio do cancro da mama não é nova. Mas muitos oncologistas temem que a orientação chegue num momento em que a confiança do público nos conselhos médicos já é frágil – e essa nuance será perdida.
Jambhekar disse temer que essa seja uma das razões pelas quais as mulheres podem adiar totalmente os encaminhamentos, especialmente se já estiverem ansiosas com as mamografias ou não tiverem certeza em quem confiar.
Ela observa que o American College of Radiology, a Society of Breast Imaging e a National Comprehensive Cancer Network continuam a recomendar exames anuais a partir dos 40 anos.
“Eu estava preocupada que as pessoas olhassem para essas diretrizes e não vissem outras grandes organizações que diziam que os exames deveriam começar aos 40 anos”, disse ela.
Chapa concorda com essa preocupação, argumentando que a autoridade profissional é importante.
“As vozes e os líderes com os quais você precisa se preocupar devem ser especialistas na área, que passam dias inteiros tratando dessa doença”, disse ela.
Para Chuang, o debate, em última análise, resume-se às mudanças na detecção precoce.
“Se detectarmos o câncer de mama precocemente, não teremos que perder uma única pessoa”, disse ela. “Se detectarmos precocemente, os tratamentos geralmente são terapia localizada, em vez de grandes tratamentos, incluindo quimioterapia”.
Por que as mamografias são importantes – mesmo se você estiver bem
Um grande ponto de confusão para os pacientes é se o autoexame pode substituir os exames de imagem. Os autoexames são importantes – especialmente para pessoas que ainda não foram examinadas – mas não substituem a mamografia, uma vez que exames de imagem de rotina são recomendados, disseram eles.
Os autoexames são “importantes para pessoas com menos de 40 anos que não se qualificam para exames”, disse Chuang, explicando que muitos pacientes jovens encontram um caroço por conta própria porque não fazem mamografias regulares.
“Todas as pessoas que encontro com diagnóstico de câncer de mama, geralmente na faixa dos 30 anos, descobrem isso no autoexame porque não estão fazendo o rastreamento porque ainda não têm 40 anos”, diz ela.
Mas Chuang disse que a razão pela qual o rastreio de rotina é recomendado para a população idosa é precisamente porque os cancros precoces muitas vezes não mostram sinais.
“Queremos rastrear mulheres com mais de 40 anos, porque o câncer de mama precoce não apresenta sintomas”, disse ela. “Você só pode ver isso em uma mamografia.”
Jambhekar enfatizou da mesma forma que os exames físicos podem não detectar doenças precoces. “Ninguém – mesmo um cirurgião oncológico experiente – pode diagnosticar o câncer de mama sentindo-se sozinho”, diz ela, acrescentando que as mamografias podem detectar alterações que não são óbvias durante os exames.
“As mamografias fizeram realmente a maior diferença em termos de sobrevivência ao cancro da mama”, diz Jambhekar, ao detectar o cancro mais cedo – muitas vezes permitindo um tratamento mais limitado.
Se contrairmos o cancro da mama suficientemente cedo, não teremos de perder uma única pessoa.
Ann Chuang
Navegando em conselhos sobre conflitos: o que as mulheres podem fazer agora
A orientação da ACP destaca a importância da tomada de decisão compartilhada para mulheres de 40 a 49 anos, aconselhando os pacientes a discutir riscos pessoais, valores e preferências com os médicos.
Jambhekar diz concordar que o risco não é único, mas argumenta que essas conversas devem acontecer cedo e com uma compreensão clara da história familiar, densidade mamária e outros fatores de risco.
“Se você tiver uma biópsia anormal, um familiar próximo com câncer de mama ou tecido mamário denso. Esses tipos de pacientes precisam ser avaliados por alguém, seja seu médico de atenção primária, ginecologista, oncologista médico ou oncologista cirúrgico”, diz ela.
Para Chuang, a aposta é simples: a detecção precoce significa tratamento menos intensivo e menos vidas perdidas.
“Se detectarmos o câncer de mama precocemente, não teremos que perder uma única pessoa”, disse ela. “Se detectarmos precocemente, os tratamentos geralmente são terapia localizada, em vez de grandes tratamentos, incluindo quimioterapia”.
